Loading...

Kamis, 30 September 2010

ANALISIS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK GENERIK PADA PASIEN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS NANGGULAN KULON PROGO YOGYAKARTA SELAMA TAHUN 2004-2008

BAB I

PENDAHULUAN


A.    LATAR BELAKANG MASALAH


Kebijakan dasar Puskesmas yang dijelaskan dalam Kepmenkes 128/2004 menyatakan bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Puskesmas memiliki fungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, pusat pelayanan kesehatan strata pertama meliputi upaya kesehatan perorangan (UKP = private goods) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM = public goods) (Sopacua dan Handayani, 2008).
Peresepan dan penggunaan obat merupakan salah satu andalan utama pelayanan kesehatan di puskesmas. Mengingat terbatasnya jumlah dokter yang ada di sebagian besar puskesmas di Indonesia, khususnya di daerah pedesaan, terpaksa memanfaatkan pula tenaga perawat untuk memberikan pelayanan pengobatan. Akibatnya, variasi peresepan antar petugas pelayanan kesehatan tidak dapat dihindarkan (Dwiprahasto, 2006).
Kenyataan menunjukkan bahwa di negara –negara yang sedang berkembang urutan penyakit-penyakit utama nasional masih ditempati oleh berbagai penyakit infeksi yang memerlukan terapi antibiotik (Nelwan, 2006 ). Oleh karena itu pengganaan antibiotik secara bijaksana merupakan hal yang sangat penting disamping penerapan pengendalian infeksi secara baik untuk mencegah berkembangnya kuman- kuman resistensi tersebut ke masyarakat ( Hadi, 2006 ).
Antibiotik merupakan obat yang paling banyak digunakan terkait dengan banyaknya kejadian infeksi bakteri. Penggunaan antibiotik dapat menimbulkan masalah resistensi dan efek obat yang tidak dikehendaki. Oleh karena itu penggunaan antibiotik harus mengikuti strategi peresepan antibiotik. Menurut perkiraan, sampai sepertiga pasien rawat inap mendapat antibiotik, dan biaya antibiotik dapat mencapai 50% dari anggaran untuk obat di rumah sakit. Penggunaan antibiotik yang tidak tepat dapat meningkatkan biaya pengobatan dan potensi efek samping (Juwono dan Prayitno, 2003).
Untuk mencegah kejadian resistensi antibiotik diperlukan perencanaan dalam penggunaan antibiotik dan pengontrolan kejadian resistensi antibiotik. Untuk mengetahui distribusi penggunaan antibiotika dan dalam rangka pencegahan kejadian resistensi antibiotik, diperlukan data-data yang berasal dari hasil studi penggunaan antibiotik selama beberapa tahun. Peningkatan resistensi antibiotika merupakan permasalahan yang membutuhkan perhatian khusus. Resistensi antibiotika terjadi akibat pola penggunaan atau pola peresepan antibiotika yang tidak tepat, sehingga perlu dilakukan strategi penggunaan antibiotika untuk mencegah kejadian resistensi antibiotika ( Janknegt et al, 2000).
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) adalah daftar yang berisikan obat terpilih yang paling dibutuhkan dan yang diupayakan tersedia dalam unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. DOEN merupakan standar nasional untuk pelayanan kesehatan. Penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkan ketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan dan pengelolaan obat yang sekaligus meningkatkan daya guna dan hasil guna biaya yang tersedia sebagai salah satu langkah untuk memperluas, memeratakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat. DOEN digunakan sebagai dasar untuk pedoman perencanaan dan pengadaan obat di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah seperti puskesmas, rumah sakit, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya baik di tingkat pusat maupun daerah (Anonim, 2008).
Obat generik adalah obat dengan nama resmi yang telah ditetapkan dalam farmakope indonesia WHO masuk zat berkhasiat yang dikandungnya. Obat generik diindonesia dibuat sesuai dengan standar internasioanal dan dijamin mutunya oleh badan pengawasan obat dan makanan (BPOM) ( Kuntjoro, 2002 ).
Sistem ATC/DDD ( ATC = Anatomical Therapeutic Chemical, DDD = Defined Daily Dose ). Merupakan sistem klasifikasi dan pengukuran penggunaan obat yang saat ini telah menjadi salah satu pusat perhatian dalam pengembangan penelitian penggunaan obat. Sistem ini pertama kali di kembangkan di negara – negara Skandinavia dan dengan cepat dikembangkan pula dihampir seluruh negara Eropa. Pada tahun 1996 WHO menyatakan sistem ATC/DDD sebagai standar pengukuran internasional untuk studi penggunaan obat, sekaligus menetapkan WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology untuk memelihara dan mengembangkan sistem ATC/DDD ( Birkett , 2002 ).
Sejak 1996, WHO merekomendasikan ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) bersama dengan unit DDD (Defined Daily Dose) sebagai standar global untuk studi penggunaan obat dan pelaporan reaksi efek obat. Klasifikasi ATC berdasarkan kepada organ atau sistem dimana aksi kimia, farmakologi, dan sifat terapi bekerja. Klasifikasi dan panduannya biasa mengalami perbaharuan dan sistem ini secara luas digunakan secara internasional. Kode ATC terdapat pada kode katalog obat nasional dan internasional (Persson, 2002).
Pada penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh saudara Ahmad Ridwan Selama periode tahun 2004-2008, terdapat 9 golongan antibiotik yang tersedia dan digunakan untuk terapi pasien rawat jalan di Puskesmas Depok I yang terdiri dari golongan Penisilin, makrolida, amphenicol, flourokuinolon, tetrasiklin, derivat imidazol, sulfonamid, Antibiotik lain dan Kombinasi (Trimetoprim dengan Sulfametoxazol).
Puskesmas Nanggulan merupakan salah satu pusat pelayanan kesehatan di kabupaten Kulon Progo, yang telah menerapkan standar ISO 9001-2000 sejak tahun 2005, sehingga telah memiliki penyimpanan data yang cukup baik.Sampai saat ini belum pernah dilakukan penelitian tentang penggunaan antibiotik generik untuk pasien rawat jalan. Dengan latar belakang tersebut peneliti ingin mengetahui bagaimana gambaran penggunaan antibiotik generik untuk pasien rawat jalan di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo, Yogyakarta.



B.     PERUMUSAN MASALAH

1.      Jenis antibiotik generik apa saja yang digunakan di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo selama tahun 2004 - 2008?
2.      Bagaimana kuantitas penggunaan antibiotik generik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo selama tahun 2004 - 2008?
3.      Adakah perubahan penggunaan antibiotik generik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo selama tahun 2004 - 2008?
4.      Berapa persenkah penggunaan antibiotik generik di Puskesmas Nanggulan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) ?

C.    TUJUAN PENELITIAN

1.      Mengetahui jenis antibiotik generik yang digunakan di Puskesmas Nanggulan selama tahun 2004 - 2008.
2.      Mengetahui kuantitas penggunaan antibiotik generik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo selama tahun 2004 - 2008.
3.      Mengetahui gambaran perubahan penggunaan antibiotik generik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo selama tahun 2004 - 2008.
4.      Mengetahui persentase penggunaan antibiotik di Peskesmas Nanggulan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

  1. Manfaat Penelitian
1.         Bagi Puskesmas : dapat dijadikan masukan untuk penyusunan standar peresepan penggunaan antibiotik terutama berkenaan dengan upaya mencegah terjadinya resistensi antibiotik.
2.         Bagi Peneliti : memahami penerapan metode ATC/DDD untuk evaluasi penggunaan obat.
3.         Bagi Institusi Pendidikan Tinggi Farmasi : sebagai sumber informasi untuk penelitian-penelitian selanjutnya berkenaan tentang penggunaan antibiotik.



 BAB II
STUDI PUSTAKA

A.    Tinjauan Pustaka

1.      Antibiotik
a.      Definisi
Antibiotik adalah senyawa kimia khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analognya yang dibuat secara sintetik, dan dalam kadar rendah mampu menghambat proses penting dalam kehidupan satu spesies atau lebih mikroorganisme (Soekardjo dan siswandono, 2000).
Antibiotik adalah produk yang dihasilkan oleh bermacam-macam spesies dari mikroorganisme (bakteri, fungi dan actinomycetes) yang dapat menekan pertumbuhan dari mikroorganisme lain (Goodman & Gilman’s, 2006).

b.      Klasifikasi dan Mekanisme Kerja
Setiap antibiotik mempunyai sifat-sifat fisik, kimia dan farmakologi yang berbeda, demikian pula spektrum antibiotik dan mekanisme kerjanya (Sandeet al., 1992 cit Sastramihardja, 1997). Secara in vitro, antibiotik dibagi menjadi dua, yaitu :
1)      Secara primer bersifat bakteriostatik, yaitu pada dosis biasa berefek utama menghambat pertumbuhan dan multiplikasi bakteri, misalnya: sulfonamid, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin (konsentrasi rendah), linkomisin, klindamisin dan asam fusidat.
2)      Secara primer bersifat bakterisid, yaitu pada dosis biasa berefek utama membunuh bakteri, misalnya: penisillin, sepalosporin, aminoglikosida, eritromisin (konsentrasi tinggi), kotrimoksasol, rifampisin dan vankomisin.
Pembagian ini tidak mutlak, karena beberapa obat bersifat bakteriostatik atau bakterisid tergantung konsentrasinya. Misalnya cotrimoxazole, erythromycin, novobiocin, nitrofurantion, lincomycin, dan clindamycin (Lauraence and Banette, 1987 cit Sastramihardja, 1997).
Berdasarkan struktur kimia dan mekanisme aksi antibiotik diklasifikasikan sebagai berikut:
1)      Agen penghambat sintesis dinding sel bakteri yang meliputi: golongan beta laktam (penisilin, sefalosporin, dan karbapenem) dan golongan yang lain yang meliputi: sikloserin, vankomisin, dan basitrasin.
2)      Agen yang beraksi secara langsung terhadap membran sel mikroorganisme, meningkatkan permeabilitas meliputi polomisin; polien antifungal agent (nistatin and amfoterisin B) yang mana berikatan dengan didnding sel sterol; lipopeptida daptomisin.
3)      Agen yang menghambat sintesis protein yang mana bersifat bakteriostatik pada umumnya seperti meliputi: kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin, klindamisin, streptogramin, dan linezolid.
4)      Agen yang menghambat sintesis protein yang mana bersifat bakterisidal yaitu golongan aminoglikosida.
5)      Agen yang memetabolisme asam nukleat dari bakteri yang meliputi golongan rimfampisin (rimfampin and rifabutin) yang mana menghambat polimerase RNA dan golongan quinolon yang mana menghambat topoisomerase.
6)      Agen antimetabolit meliputi trimetroprim dan sulfonamid yang mana menghambat metabolisme dari enzim folat (chamber, 2006).
Berdasarkan cara memperoleh obat antibiotik, diketahui ada beberapa jenis 
      golongan antibiotik (Sjoekoer, M.Dzen.dkk,2003):
1)      Antibiotik sintetik
 Obat ini diperoleh secara kimiawi dibuat di laboratorium. Beberapa buku menyebut obat sintetik ini kemoterapeutika. Sebagai contoh golongan sulfonamid, INH (isonicotinic acid hydrazid) dan golongan quinolon.


2)      Antibiotik alamiah
Adanya penghambatan pertumbuhan suatu spesies bakteri yang satu oleh spesies bakteri yang lainnya oleh karena suatu produk atau metabolit yang dihasilkan oleh suatu jenis mikoorganisme. Bahan metabolit yang dapat menghambat atau membunuh bakteri disebut antibiotik dan cara kerjanya disebut antibiosis. Dari sekian banyak antibiotik yang ditemukan hanya beberapa yang tidak toksik untuk dipakai dalam pengobatan dan kebanyakan diperoleh dari genus bacillus, penicillium dan Streptomyces. Sebagai contoh antibiotik adalah penisilin, tetrasiklin, eritromisinin dan sebagainya.
3)      Antibiotik semisintetik
Obat antibiotik ini diperoleh dengan cara melakukan modifikasi rumus kimia dari senyawa alamiah. Tujuan dari pembuatan antibiotik ini adalah untuk memperluas spektrum, menurunkan toksisitas, meningkatkan stabilitas atau memperbaiki farmakokinetik. Sebagai contoh ampisilin dan metisilin.
      Menurut Soekarjo, dkk (2000) berdasarkan spektrum aktivitas antibiotiknya antibiotik dapat dibedakan sebagai berikut :
1)       Antibiotik dengan spektrum luas efektif untuk bakteri gram positif dan gram negatif, misalnya: beberapa turunan penisilin, seperti ampisilin, amoksisilin, bakampisilin, karbenisilin, hetasilin, pivampisilin, sulbenisilin, dan tikarsilin, turunan tetrasiklin, turunan amfenikol, turunan aminoglikosida, turunan makrolida, rifampisin, dan sebagian besar turunan sepalosporin.
2)  Antibiotik yang aktivitasnya lebih dominan terhadap bakteri gram positif, misalnya: sebagian besar turunan penisilin, seperti benzilpenisilin, penisilin G prokain, penisilin V, fenetisilin K, metikillin Na, nafsilin Na, okasilin Na, klokasilin Na, diklosasilin Na dan floksasilin Na, turunan linksamid, asam fusidat, basitrasin, eritromisin, dan beberapa turunan sepalosporin.
3)   Antibiotik yang aktivitasnya lebih dominan terhadap bakteri gram negatif, misalnya: kolistin, sulfomisin, dan polimiksin B sulfat.
4) Antibiotik yang aktivitasnya lebih dominan terhadap Mycobacteriae(antituberkolosis), misalnya: streptomisin, rifampisin, kanamisin, viomisin, sikloserin dan  kapreomisin.
5) Antibiotik yang aktif  tehadap jamur (antijamur), misalnya: antibiotik poilen, seperti nistatin, amphoterisin B dan kandisidin serta griseofulvin.
6) Antibiotik yang aktif terhadap neoplasma (antikanker), misalnya: aktinomisin, bleomisin, doksorubisin, vinkristin, siklofosfamid, 5-fluorourasil.

      Secara historis, menurut Goodman & Gilman’s (2001), klasifikasi yang paling
      umum didasarkan pada struktur kimia dan mekanisme kerja sebagai berikut :
1)      Senyawa yang menghambat sintesis dinding sel bakteri, ini meliputi penisilin dan sefalosforin yang secara struktur mirip dan senyawa-senyawa yang tidak mirip seperti sikloserin, vankomisin, basitrasin dan senyawa antifungi golongan azol (contohnya klotrimazol, flukonazol dan itrakonazol).
2)      Senyawa yang bekerja langsung pada membran sel mikroorganisme, mempengaruhi permeabilitas dan menyebabkan kebocoran senyawa-senyawa intraselular, dalam hal ini termasuk senyawa-senyawa yang bersifat deterjen seperti polimiksin dan senyawa antifungi poliena nistatin serta amfoterizin B yang berikatan dengan sterol-sterol dinding sel.
3)      Senyawa yang mempengeruhi fungsi subunit ribosom 30S atau 50S sehingga  menyebabkan penghambatan sintesis protein yang reversibel. Obat bakteriostatik ini meliputi kloramfenikol, golongan tetrasiklin, eritromisin, klindamisin dan pristinamisin.
4)      Senyawa yang berikatan dengan subunit ribosom 30S dan mengubah sintesis protein, yang akhirnya akan mengakibatakan kematian sel dalam hal ini termasuk aminoglikosida.
5)      Senyawa yang mempengaruhi metabolisme asam nukleat bakteri, seperti golgongan rifamisin (misalnya rifampin) yang menghambat RNA polimerase dan golongan kuinolon yang menghambat topoisomerase.

Tabel I. Penggolongan antibiotik berdasarkan tempat kerjanya menurut

Tempat Kerja
Antibiotik
Proses yang dihambat
Tipe Aktivitas
Dinding sel
Penisilin
Sefalosporin
Basitrasin
Vankomisin
Sikloserin
Biosintesis peptidoglikan
Biosintesis peptidoglikan
Sintesis mukopeptida
Sintesis mukopeptida
Sintesis peptide dinding sel
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Membran sel
Nistatin
Amforestin B
Polimiksin B
Fungsi membran
Fungsi membran
Integritas membran
Fungisid
Fungisid
Bakterisid
Asam nukleat
Mitomisin C

Rifampisin
Griserofulvin
Aktinomisin
Biosintesis AND

Biosintesis mARN
Pembelahan sel, mikrotubuli
Biosintesis AND dan mARN
Pansidal (antikanker)
Bakterisid
Fungistatik
Pansidal
Ribosom.
Sub unit 30 S prokariotik
sub unit 50 S prokariotik Sub unit 60 S eukariotik
Aminoglikosida
Tetrasiklin

Amfenikol
Makrolida
Linkosamida
Glutarimid
Biosintesis protein


Biosintesis protein


Biosintesis protein
Bakteriosid
Bakteriostatik

Bakteriostatik
Bakteriostatik
Bakteriostatik
Fungisid

Menurut Sjoekoer, (2003) secara ideal seharusnya antibiotik mempunyai sifat-sifat sebagai berikut:
1)      Menghambat dan membunuh patogen tanpa merusak hospes
2)      Bersifat bakterisidal dan bukan bakteriostatik
3)      Tidak menyebabkan resistensi pada kuman
4)      Berspektrum luas
5)      Tidak bersifat alergenik atau tidak menimbulkan efek samping bila digunakan dalam jangka waktu yang lama
6)      Tetap aktif dalam plasma, cairan tubuh atau eksudat
7)      Larut dalam air dan stabil
8)      Kadar bakterisidal di dalam tubuh cepat tercapai dan bertahan untuk waktu lama.

c.       Penggunaan Umum Secara Klinis
Antibiotik merupakan suatu kelompok obat yang paling sering digunakan saat ini. Menurut perkiraan sampai sepertiga pasien rawat inap mendapatkan antibiotik, dan biaya antibiotik dapat mencapai 50% dari anggaran untuk rumah sakit. Penggunaan yang tidak tepat juga meningkatkan biaya pengobatan dan efek samping antibiotik. Penggunaan antibiotik yang berlebihan dan pada beberapa kasus yang tidak tepat guna, menyebabkan masalah kekebalan antibiotikl (Juwono, 2003).
 Antibiotik digunakan untuk mengobati berbagai jenis infeksi akibat kuman atau juga untuk prevensi infeksi, misalnya pada pembedahan besar. Secara profilaktis juga diberikan pada pasien dengan sendi dan klep jantung buatan, juga sebelum cabut gigi (Tjay dan Rahardja,2002).
Ada tiga parameter mikrobiologis yang perlu dikuasai dalam penggunaan  antibiotik di klinik (Nelwan, 2007) yaitu :
1)      Pengertian Kepekaan
Kadar hambat minimal merupakan konsentrasi terendah obat antibiotik yang dapat menghambat pertumbuhan kuman setelah diinkubasi selama satu malam, karena metode dilusi untuk menetapkan ini agak rumit untuk dikerjakan yang lebih popular dan lebih mudah untuk dilaksanakan adalah metode difusi. Lempeng(disc) antibiotik yang diletakkan di tengah-tengah pembiakan kuman akan mengakibatkan ketidaktumbuhan kuman disekitarnya dan tergantung zona yang tampak sekitarnya yakni jarak antara pinggir lempeng dan batas kuman yang tumbuh dan tidak dapat tumbuh dapat diinterpretasikan sebagai sensitif, indiferen atau resisten.
2)      Relevansi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Situasi dimana pasien ternyata dapat disembuhkan dengan sebuah antibiotik tertentu walaupun laporan laboratorium menunjukkan kuman tersebut sudah resisten terhadap antibiotik yang digunakan dapat dijumpai diklinik dan sebaliknya tidak asing juga keadaan dimana kuman yang tidak resisten terhadap antibiotik yang dipakai tetapi pasien tidak dapat disembuhkan dengan obat yang sudah tepat tersebut. Inkosisten seperti ini dapat mengakibatkan polifarmasi dan preskripsi irasional. Perlu selalu diingat bahwa obat yang digunakanin vivo sangat dipengaruhi faktor-faktor environmental. Kadang-kadang perlu dianalisis sederhana untuk dapat menginterprestasi hasil yang inkonsisten tersebut dan kadang-kadang baru dapat dijawab setelah proses penelitian yang panjang. Antibiotik yang in vitro berkhasiat terhadap suatu jenis kuman tertentu  tidak automatis juga efektif in vivo. Untuk memastikan khasiat ini perlu dilaksanakan uji klinis yang obyektif dan pedoman penggunaan antibiotik tersebut harus berdasarkan hasil-hasil uji klinis yang telah dilaksanakan sesuai GCRP (Good Clinical Research Practice).
3)      Mencegah Berkembangnya Resistensi Bakteri
Penggunaan rasional antibiotik akan mengurangi perkembangan resistensi. Setiap wilayah perlu mengembangkan suatu kebijaksanaan penggunaan antibiotik sesuai prevalensi resistensi setempat. Situasi pengunaan antibiotik memang perlu dievaluasi dari waktu ke waktu dan disesuaikan dengan hasil monitoring kepekaan kuman yang muktakhir serta masukan yang dapat diberikan oleh para klinikus.
Menurut (Victoia Drug usage Committee, 2008) ketentuan penggunaan antibiotik di rumah sakit dibagi dalam tiga kategori, yaitu:
1)      Kategori 1
Antibiotik yang penggunaanya tidak dibatasi (unrestricted). Antibiotik yang masuk kategori ini adalah antibiotik yang sudah terbukti efektif, aman, dan relatif murah.
2)      Kategori 2
Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted). Antibiotik yang termasuk dalam kategori ini adalah antibiotik yang penggunaanya memerlukan pertimbangan dalam hal keaman, harga dan timbulnya bahaya resistensi kuman, sehingga dalam penggunaanya memerlukan pembatasan.
3)      Kategori 3
Antibiotik yang tidak digunakan (excluded). Antibiotik yang termasuk dalam kategori ini adalah antibiotik yang belum terbukti lebih baik dari pada antibiotik yang ditetapkan diatas. Antibiotik dalam kategori ini ditunda penggunaanya atau tidak digunakan sampai komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai dan memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut di atas.

Menurut Simon (2007) ada lima parameter farmakologis yang perlu dikuasai dalam penggunaan  antibiotik di klinik, meliputi :
1)      Farmakodinamik Antibiotik
Ciri antibiotik yang ideal adalah bebas dari efek pada sistem atau organ pasien. Efek farmakodinamik pada kuman dapat berupa pengrusakan terhadap sintesis dinding luar (kelompol β laktam) atau gangguan pada sintesis komponen sitoplasma (kloramfenikol, tetrasiklin, aminoglikosida dan eritromisin) atau gangguan pada sintesis asam nukleat (kuinolon dan rifampisin). Pengetahuan mengenai mekanisme kerja akan dapat memperbaiki pemilihan obat kombinasi yang tepat agar tercapai sinergi atau potensi kerja terutama bilamana kombinasi yang digunakan memiliki mekanisme yang berlainan, tetapi segala sesuatu dengan sendirinya harus melalui proses pengujian dalam klinik.
2)      Farmakokinetik Antibiotik
Untuk antibiotik yang diberikan secara oral perlu dipastikan agar absorpsi berlangsung dengan baik sehingga konsentrasi yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan kuman dapat tercapai. Difusi obat dalam jaringan/organ atau sel-sel tertentu sangat menentukan dalam pemilihan antibiotik. Seftriakson mencapai konsentrasi berpuluh kali lebih tinggi di empedu dibandingkan dalam darah. Selain itu cara ekresi obat sehingga dapat dicegah gangguan negatif dan akumulasi obat. Umumnya dianggap hanya bagian antibiotik yang tidak terikat protein darah memberikan efek antibiotikl, tetapi sebenarnya keadaan ini adalah suatu ekuilibrium. Metabolisme sangat bervariasi melalui proses oksidasi, reduksi, hidrolisis atau konjugasi hingga dihasilkan senyawa yang inaktif. Eliminasi antibiotik umumnya melalui ginjal, seftriakson, sefozperaon dan rimpapisin mengalami eliminasi terutama di empedu.
3)      Kombinasi Antibiotik
Biasanya digunakan pada infeksi berat yang belum diketahui dengan jelas kuman penyebabnya dengan tujuan mencapai spektrum antibiotikl yang seluas mungkin. Selain itu kombinasi digunakan untuk mencapai efek sinergistik dan juga menghambat timbulnya resistensi terhadap obat-obat antibiotik yang digunakan.
4)      Efek Samping Antibiotik
Efek samping dapat berupa efek toksis, alergi atau biologis. Efek samping seperti paralisis respiratorik dapat terjadi setelah instilasi neomisin, gentamisin, tobramisin, streptomisin atau amikin secara intraperitoneal atau intrapleural. Eritromisin estolat sering menyebabkan kolestasisl hepatitis. Perlu diingat bahwa antibiotik yang bekerja pada metabolisme kuman seperti rifampisin, kotrimoksasol dan isoniasid potensial hemato atau hepatotoksik. Antibiotik yang dapat menekan fungsi sum-sum tulang adalah pemakaian kloramfenikol yang melampaui batas keamanan dan menyebabkan anemia dan neuropenia. Anemia aplastik secara eksplisit merupakan efek samping yang dapat mengakibatkan kematian pasien setelah pemakaian kloramfenikol. Efek samping alergi lainnya terutama disebabkan oleh penggunaan penisillin dan sefalosporin, antara lain renjatan anafilaktik tetapi tidak sesering ruam dan urtikaria. SyndromSteven Johnson adalah efek samping dari penggunaan sulfonamid. Efek samping biologis disebabkan karena pengaruh antibiotik terhadap flora normal di kulit maupun di selaput-selaput lendir tubuh. Candida albicans dapat menyebabkan superinfeksi seperti stomatitis, esofagitis, pneumonia, vaginitis dan sebagainya. Di lingkungan rumah sakit selalu dikhawatirkan penyebaran dari jenis kuman Meticillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Enterokolitis yang berat dan yang memerlukan pengobatan intensif dapat juga disebabkan oleh penggunaan antibiotik seperti klindamisin, tetrasilin dan antibiotik berspektrum luas lainnya.
5)      Pola Pemberian Antibiotik
Berdasarkan parameter yang telah diuraikan di atas, kemoterapi antibiotikl dapat diberikan berdasarkan beberapa pola tertentu, antara lain :
a)  direktif
kuman penyebab infeksi sudah diketahui dan kepekaan terhadap antibiotik sudah ditentukan, sehingga dapat dipilih obat antibiotik efektif dengan spektrum sempit, misalnya infeksi saluran nafas dengan penyebabnya Streptococcus pneumoniae yang sensitive terhadap penisillin diberikan penisillin saja. Jelas bahwa kesulitan yang dihadapi dalam hal ini terletak pada fasilitas pemeriksaan mikrobiologis yang cepat dan tepat.

b)  kalkulatif
Obat diberikan secara best guess. Pemilihan harus didasarkan pada antibiotik yang diduga akan ampuh terhadap bakteri yang sedang menyebabkan infeksi pada organ/jaringan yang dikeluhkan. Misalnya infeksi kulit yang sering disebabkan Stapilococcus berbeda pemilihan antibiotik dengan infeksi saluran kemih yang disebabkanEnterobacteri yang tepat dan kemungkinan kuman penyebab sangat penting dalam penerapan terapi antibiotik kalkulatif.
c)  Interventif
Pada infeksi tertentu metode penggunaan antibiotik selalu harus berpedoman pada sebuah protokol pemberian antibiotik dan dapat menambah kelompok obat antibiotik lainnya bilamana tidak berhasil didapat respons yang memuaskan dengan terapi antibiotik inisial. Protokol-protokol ini akan menyesuaikan diri dengan perkembangan dan pengalaman mutakhir dengan penggunaan obat antibiotik pada infeksi pasien keganasan yang mengalami granulositopenia.
d)  Omnispektrif
Terapi ini diberikan bilamana hendak dijangkau spektrum seluas-luasnya dan dapat diberikan secara empirik. Meliputi infeksi pada leukemia, luka bakar, peritonitis dan renjatan septik.
e)  Profilaktif
Antibiotik digunakan untuk mencegah infeksi baru pada seseorang atau untuk mencegah kekambuhan dan terutama digunakan untuk mencegah komplikasi-komplikasi serius pada waktu dilakukan tindakan pembedahan.

d. Penggunaan klinis Beberapa Golongan Antibiotik  
1).  Golongan Penisilin
      Penisilin dan turunannya bersifat bakterisidik, dan aktif terhadap jenis bakteri aerob dan anaerob. Merupakan obat pilihan untuk infeksi oleh bakteri gram positif seperti streptokokus, pneumokokus, meningokokus, bakteri bentuk gram positif seperti clostridium dan juga spirokheta. Amoksisilin dikombinasi dengan asam klavulanat efektif untuk H. influenza penghasil β laktamase, yang aktif terhadap bakteri gram positif  negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa. Penisilin diekskresikan terutama melalui ginjal dan ekskresi ini dapat diperlambat dengan penambahan bahan tertentu sehingga dapat diperoleh ’long acting penisilin’. Resistensi terhadap golongan penisilin dapat disebabkan karena bakteri memproduksi enzimpenicilinase yang bersifat plasmid dependent atau dapat juga karena perubahan pada reseptor PBPs yang terjadi secara kromosomal.
 2). Golongan Sepalosporin
      Sepalosporin bersifat bakterisidik dan memiliki spektrum luas, diekskresikan melalui urin. Bisa digunakan untuk infeksi saluran kemih karena diekskresi melalui urin dan masih dalam bentuk aktif. Resistensi terhadap sepalosporin karena bakteri menghasilkan enzim golongan β laktamase yang bernama sepalosporinase atau terjadi perubahan pada target obat PBPs. Ada empat kelas dari sepalosporin, yaitu :
a.    Sepalosporin generasi pertama yaitu sefaleksin, sefradin, sefalotin sangat aktif terhadap kokus gram positif, kecuali enterokokus dan juga terhadap strain stafilokokus yang resisten terhadap metisilin atau MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus), aktif sedang terhadap E. coli,proteus dan klebsiella.
b.   Sefalosporin generasi kedua (sefoksitin, sefotetan) khususnya aktif untuk infeksi campuran. Pada umumnya, generasi kedua memiliki aktivitas yang lebih baik terhadap batang gram negatif, termasuk H. influenza.
c.    Sepalosporin generasi ketiga yaitu seftazidim, sefoperazon, sefotaksim, dan seftriakson. Kecuali sefoperazon, generasi ketiga ini mampu mencapai sistem syaraf pusat. Aktivitas terhadap kokus gram positif menurun dibanding generasi sebelumnya, tetapi terhadap batang gram negatif makin luas termasuk P. aeruginosa dan P. pseudomallei.
d.         Sepalosporin generasi keempat yaitu sefepime, aktif terhadap genus Enterobacter dan Citrobacter yang biasanya resisten terhadap generasi ketiga dan juga terhadapP. aeruginosa.
      Resistensi terhadap sepalosporin karena bakteri menghasilkan enzim golongan β laktamase yang bernama sepalosporinase atau terjadi perubahan pada target obat PBPs.
3). Golongan Aminoglikosida
      Senyawa golongan aminoglikosida bersifat bakterisidik, tetapi tidak aktif terhadap bakteri anaerob. Efektif untuk infeksi bakteri batang gram negatif, baik famili Enterobacteriaceae maupun Pseudomonas aureginosa. Aminoglikosida dapat mengganggu fungsi ginjal (nephrotoxic) dan syaraf pendengaran (ototoxic). Amikasin juga digunakan untuk infeksi oleh Nocardia asteroides, untukMycobacterium avium intracellulare complex dan ’rapid grower mycobacteria’. Resistensi bakteri terhadap aminoglikosida terjadi melalui beberapa mekanisme, yaitu: defisiensi ribosomal reseptoryang disebabkan oleh mutasi kromosomal, produksi enzim yang merusak obat yang bergantung plasmid, serta hilangnya permeabilitas tranpor aktif molekul obat kedalam sel. Bakteri anaerob resisten terhadap senyawa aminoglikosida oleh karena transpor melalui membran sel memerlukan energi yang bergantung oksigen. Neomisin dan kanamisin digunakan untuk menurunkan jumlah flora normal usus sebelum dilakukan pembedahan usus.
4).  Kloramfenikol
      Kloramfenikol merupakan antibiotik dengan spektum luas, namun bersifat toksis. Obat ini seyogyanya dicadangkan untuk infeksi berat akibat Haemophilus infuenzae deman tifoid, menigitis dan abses otak, bakteremia dan infeksi berat lainnya karena toksisitasnya, obat ini tidak cocok untuk penggunaan sisitemik, kecuali untuk keadaan yang disebutkan diatas. Bentuk tetes mata sangat bermanfaat untuk konjungtivitis bakterial. Kloramfenikol suksinat dan palminat dalam tubuh menjadi kloramfenikol yang aktif (Neal, 2006)
5).  Golongan Makrolida
      Eritomisin memiliki spektrum antibiotik yang hampir sama dengan penisilin, sehingga obat ini digunakan sebagai alternatif penisilin. Indikasi eritomisin mencakup infeksi saluran nafas, pertusi, penyakit legionnarie dan enteritis karena kampilobakter. Eritromisin juga aktif terhadap kuman anerob di usus dan pernah digunakan bersama dengan neomisin untuk profilaksis sebelum operasi usus. Beberapa kuman yang resisten terhadap penisilin sensitif terhadap eritromisinin, namun sekarang sebagian diantaranya juga sudah resisten terhadap eritromisinin, Eritromisinin juga aktif terhadap klamidia dan mikoplasma, tapi kurang atau tidak aktif terhadap H.influenzae(Anonim, 2000).
6).  Sulfonamid dan trimetropin
      Pengunaan sulfonamid semakin berkurang dengan semakin banyaknya kuman yang resisten, dan semakin banyaknya antibiotik yang efektif dan kurang toksik. Sulfonamid dan trimetropin digunakan dalam bentuk kombinasi (kotrimoksazol) karena sifat sinergistiknya. Trimetropin dapat digunakan tersendiri untuk infeksi saluran kemih, prostat dan saluran nafas, sigelosis dan infeksi salmonella yang invasif. Sulfonamid kerja panjang, Sulfametopirazin yang terikat kuat pada protein plasma bersifat lebih toksik karena kecenderungan kumulasi, namun memiliki keuntungan dapat diberikan dalam frekuensi yang lebih rendah (Anonim, 2000). 
7). Tetrasiklin
      Tetrasiklin merupakan antibiotik dengan spektrum luas. Penggunaannya semakin lama semakin berkurang karena masalah resistensi. Tetrasiklin dideposit di jaringan tulang dan gigi yang sedang tumbuh (terikat pada kalsium) menyebabkan pewarnaan dan kadang-kadang hipoplasia pada gigi.obat ini tidak boleh diberikan pada anak-anak di bawah 12 tahun, ibu hamil dan menyusui. Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal karena dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit ginjal, kecuali doksisiklin dan minoksiklin. Absobsi tetrasiklin terganggu bila diberikan bersama susu (kecuali doksisiklin dan minoksiklin), antasida, kalsium, zat besi dan magnesium (Anonim, 2000).

2.      Permasalahan Resistensi Dalam Penggunaan Antibiotik
a)      Definisi Resistensi
             Resistensi bakteri ialah suatu sifat tidak terganggunya kehidupan sel bakteri oleh antibiotik. Sifat ini dapat merupakan suatu mekanisme alamiah untuk bertahan hidup. Faktor yang menentukan sifat resistensi atau sensitivitas bakteri terhadap antibiotik terdapat pada elemen genetik. Didasarkan pada lokasi elemen untuk resistensi ini, dikenal resistensi kromosomal dan resistensi ekstrakromosomal. Sifat genetik dapat menyebabkan suatu bakteri sejak awal resisten terhadap suatu antibiotik (resistensi alamiah).
Menurut Setibudy dkk, (1995) ada 5 mekanisme resitensi bakteri terhadap antibiotik yaitu:
1)      perubahan tempat kerja (target site) obat pada bakteri
2)      bakteri menurunkan permeabilitasnya sehingga obat sulit masuk kedalam sel
3)      inaktivasi obat oleh bakteri
4)      bakteri membentuk jalan pintas untuk menghindari tahap yang dihanbat oleh antibiotik.
5)      Meningkatkan produksi enzim yang dihambat oleh antibiotik (Setiabudy dkk, 1995).
Menurut Want and Holmes, (1999) Mekanisme resistensi dapat diklasifikasikan ke dalam empat kelompok utama:
a)  Modifikasi antibiotik akibat ketidakmampuan antibiotik tersebut beraksi pada targetnya. Contohnya antibiotik β-lactam dapat hancur oleh enzim β-lactamase yang memotong cincin β-lactam. Enzim ini tersebar luas pada banyak spesies bakteri (Gram positif dan Gram negatif) dan menunjukkan tingkat penghambatan β-lactam yang berbeda seperti asam clavulanat. Sebagian besar β-lactamase beraksi terhadap baik penisilin maupun cefalosforin; yang lain lebih spesifik, cefalosforinase (contoh enzim AmpC ditemukan pada Enterobacter spp) atau penisilinase (contoh S. aureus penisilinase)
b)   Perlindungan target dari aksi antibiotik dengan mencegah antibiotik tersebut memasuki sel atau mempunyai kemampuan untuk mengeluarkan antibiotik dari sel. Antibiotik β-lactam memasuki bakteri gram negatif melalui porin. Kurangnya porin D2 yang spesifik pada P. aeruginosa menyebabkan resistensi imipenem. Mekanisme ini juga terlihat tapi dengan resistensi tingkat rendah pada fluoroquinolone dan aminoglikosida. Meningkatnya aliran keluar via transport aktif merupakan mekanisme resistensi pada tetrasiklin dan kemampuan ini disandikan oleh gen yang cukup banyak.
c)  Pengubahan target sehingga tidak lagi dikenali oleh antibiotik. Sebagian besar strain S. pneumonia sangat rentan terhadap penisilin dan sefalosporin tapi mampu memperoleh DNA dari bakteri lain yang mengubah enzim yang bertanggung jawab pada sintesis dinding sel. Hasilnya bakteri tersebut memperoleh sel yang memiliki affinitas rendah terhadap penisilin dan oleh sebab itu menjadi resisten.
d)   Mendapatkan jalur metabolic atlernatif, menghindari tempat aksi antibiotik. Protein pengikat penisilin [The alternative penicillin binding protein (PBP2a)] yang dihasilkan oleh MRSA merupakan contohnya. Protein disandikan oleh gen mecA dan karena PBP2a tidak dihambat oleh antibiotik seperti flucloxacillin sel melanjutkan sintesis peptidoglikan dan karenaya mempunyai sturktur seperti dinding sel. Contoh berikutnya ditunjukkan oleh bakteri  resisten vancomisin. Pada enterococci yang sensitif vancomisin, target normalnya adalah precursor dinding sel yang mengandung pentapeptida dengan ujung D-alanin dimana vancomisin terikat dan mencegah sistesis dinding sel. Jika enterococcus mendapat gen van A maka ia dapat membuat dinding sel alternatif dengan precursor berakhiran D-alanin-D-laktat dimana vancomisin tidak dapat terikat (Want and Holmes, 1999).
 Resistensi antibiotik  merupakan suatu masalah yang besar yang berkembang diseluruh dunia. Kuman – kuman yang muncul akibat penggunaan antibiotik yangt belebihan akan menimbulkan masalah yang serius dan sulit diatasi ( Hadi, 2006 ). Antibiotik yang mengalami resistensi terhadap pnemucocus adalah bakteri yang sering menyebabkan CAP berat pada anak ( British Thoracor Society, 2002 ).
Resistensi antibiotik adalah pertimbangan yang sangat penting untuk mengobati infeksi yang diakibatkan oleh bakteri. Bakteri dapat resisten terhadap antibioti dengan mekanisme interinsik ataupun resistensi didapat. Mycoplasma misalnya, secara interinsik resisten terhadap penisilin. Sedangkan pada resistensi yang didapat secara normal bakteri tersebut serbenarbya tidak resisten terhadap antibiotik, tetapi karena beberapa alasan antibiotik menjadi tidak sensitif lagi untuk bakteri tersebut ( Lung and Astma information agency, 1996 )    
  
b)    Klasifikasi  Resistensi       
Dikenal tiga jenis resistensi bakteri, yaitu :
a)      Resistensi Alami (Primer)                                                     
Resistensi alami merupakan sifat dari antibiotik tersebut yang memang kurang atau tidak aktif terhadap suatu kuman, contohnyaPseudomonas aeruginosa yang tidak pernah sensitive terhadap kloramfenikol, juga Streptococcus pneumoniae secara alami 25 % resisten terhadap antibiotik golongan makrolida (eritromisin, klaritomisin, azitromisin). Terdapatnya enzim pada stafilokoki yang menguraikan antibiotik (Penisilinase yang merombak penisilin dan sephaloridin)
b)      Resistensi Didapat (Sekunder)                            
adalah akibat kontak dari kuman dengan kemoterapeutik dan biasanya disebabkan oleh terbentuknya secara spontan jenis baru dengan ciri yang berlainan, atau apabila kuman tersebut sebelumnya sensitif terhadap suatu antibiotik kemudian berubah menjadi resisten.Mutan ini segera memperbanyak diri dan menjadi suku baru yang resisten. Terbentuknya mutan adakalanya cepat, seperti dengan streptomisin, INH dan rifampisin (resistensi setingkat). Contohya,Pseudomonas aeruginosa resisten terhadap ceftazidime dan siprofloksasin, Haemophillius influenza resisten terhadap imipenem dan ampisilin serta E.coli resisten terhadap ampisilin. Resistensi antibiotik yang didapat yang relatif yaitu : apabila didapat secara bertahap peningkatan dari Minimal Inhibitory Concentration(MIC)
c)      Resisten Episomal
      Berlawanan dengan kedua jenis di atas, pada tipe resistensi ini pembawa faktor genetis berada diluar kromoson (=rangkaian pendukung sifat genetika). Faktor R (= resistensi) ini disebut episom atau plasmid, terdiri dari DNA (deoxynucleic acid) dan dapat “ditulari” pada kuman lain dengan penggabungan atau kontak sel dengan sel. Penularan ini terjadi terutama di dalam usus dengan jalan pengoperan gen. Transmisi tidak terbatas pada satu jenis kuman dan dapat terjadi antara bermacam-macam jenis kuman, misalnya dari kuman indicator E. coli dan Enterococci dengan kuman-kuman pathogen Salmonella, Klebsiella, atau Vibrio, dan kebalikannya (Tjay dan Rahardja, 2002).

d)     Penyebab Resistensi
      Di tingkat rumah sakit mekanisme terjadinya resistensi bakteri diduga melalui beberapa hal berikut (Dwiprahasto, 2005) :
a)      Pasien-pasien umumnya menderita penyakit serius
b)      Pasien-pasien immunocompromized (transplantasi organ, penyakit)
c)      Meningkatnya paparan organisme resisten dari komunitas atau fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
d)     Pengendalian infeksi yang tidak efektif serta ketidaktaatan terhadap prosedur-prosedur medikaseptik
e)      Peningkatan penggunaan antibiotik profilaksi
f)       Peningkatan penggunaan antibiotik kombinasi yang tidak didasarkan pada indikasi yang jelas
g)      Tingginya penggunaan antibiotik oleh berbagai kalangan mulai dari dokter praktik, perawat, apoteker hingga untuk hewan di peternakan.   
e)     Pencegahan Resistensi
Resistensi antibiotik merupakan masalah yang gawat bagi orang yang bekerja di klinik dan bahkan telah dilakukan berbagai usaha untuk mencegah terjadinya resistensi. Timbulnya resistensi dapat diatasi dengan :
1)      Mencegah pemakaian antibiotik pada kasus – kasus yang sebenarnya tidak memerlukan antibiotik
2)      Menghentikan penggunaan antibiotik pada infeksi biasa atau antibiotic digunakan sebagai obat luar.
3)      Menggunakan antibiotik yang tepat dengan dosis yang tepat pula agar infeksi cepat sembuh
4)      Menggunakan kombinasi antibiotik yang telah terbukti keefektifannya
5)      Menggunakan antibiotik lain bila ada tanda – tanda bahwa suatu organisme akan menjadi resisten terhadap antibiotik yang digunakan sebelumnya ( Kumar, 2006 )
Kollef et al., (1997) melakukan studi mengenai perubahan/penjadwalan penggunaan antibiotik di ICU dari ceftazidime ke ciprofloksasin. Dari studi tersebut dilaporkan bahwa sejak dilakukan perubahan penjadwalan penggunaan antibiotik, angka kejadian yang disebabkan oleh bakteri gram negatif resisten menurun secara bermakna dibanding sebelum diberlakukannya intervensi tersebut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam hal ini adalah riwayat resistensi bakteri sebelumnya, pemilihan urutan antibiotik untuk penjadwalan, potensi dari antibiotik terpilih, dan interval penjadwalan antar obat.
Namun demikian Cunha, (1998) mengemukakan bahwa rotasi penggunaan antibiotik sebetulnya tidak diperlukan apabila :
1)      Antibiotik yang digunakan sebagai lini pertama adalah antibiotik
      yang relatif tidak mudah menimbulkan resistensi
2)      Antibiotik yang berpotensi tinggi menjadi resisten digunakan secara  terbatas untuk kasus-kasus tertentu.
Antibiotik yang tergolong berpotensi untuk menimbulkan risiko resistensi antara lain adalah ampisillin, aztreonam, ceftazidime, ciprofloksasin, eritromisin, gentamisin, imipenem, dan vancomisin (Dwiprahasto, 2005).
Menurut Siregar, (2004) berbagai alasan yang mendasari agar tiap rumah sakit mempunyai suatu kebijakan yang disetujui untuk penulisan resep/order antibiotik, antara lain:
1)      Kebijakan itu adalah suatu cara memastikan bahwa pasien menerima terapi yang sesuai.
2)      Penggunaan antibiotik yang dikendalikan bermaksud agar munculnya mikroorganisme resisten dapat diperlambat dan kejadiannya serendah mungkin
3)      Resistensi yang dapat dipindah terhadap satu antibiotik, sering dihubungkan dengan resistensi terhadap antibiotik lain. Oleh karena itu, penggunaan satu antibiotik yang berlebihan, mungkin penyebab timbulnya resistensi yang tinggi terhadap berbagai antibiotik yang lain.
4)      Informasi mutakhir, hendaknya disediakan oleh sentra informasi obat Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bagi dokter penulis resep dan reaksi merugikan harus dikurangi dengan pembatasan penggunaan berbagai zat tertentu yang mungkin toksik.
5)      Biaya obat dapat dikurangi dengan pengendalian penggunaan antibiotik yang  mahal. Jenis kebijakan wajib disesuaikan dengan kebutuhan staf, jenis pasien yang ditangani, dan organisme yang lazim dalam rumah sakit atau unit. Oleh karena itu, kebijakan harus lentur dan bila perlu disesuaikan dengan kebutuhan unit individu, misalnya perawatan luka bakar dan perawatan intensif.

3.   Evaluasi Penggunaan Antibiotik
a.                                                                                                                                          Arti Penting Evaluasi Penggunaan Antibiotik
Antibiotik membantu mengurangi dan menyembuhkan penyakit-penyakit yang disebabkan karena infeksi dan mengendalikan penyebaran penyakit infeksi. antibiotik juga dapat menyebabkan efek samping yang tidak nyaman, mengakibatkan status penyakit iatrogenik, menyebabkan berkembangnya bakteri yang resisten terhadap antibiotik, dan mengakibatkan kematian. Manfaat terapi antibiotik yang optimal tidak dapat tercapai karena jumlah penggunaan yang kurang, atau berlebihan, atau penyalahgunaan antibiotik dalam perawatan pasien, dan juga berbagai ketidaktepatan penggunaan antibiotik. Evaluasi penggunaan antibiotik merupakan suatu alat penting untuk menunjukkan bahwa antibiotik sangat berharga bagi perawatan pasien, dengan memastikan antibiotik tersebut digunakan secara “aman, efektif, dan ekonomis”. Praktik evaluasi penggunaan antibiotik menjadi bagian penting dari praktik pelayanan farmasi dan akan terus berkembang pada masa mendatang (Siregar, 2004).
Beberapa masalah yang berupa dampak negatif pada penggunaan antibiotik yang tidak rasional meliputi :
1)   Pesatnya pertumbuhan kuman-kuman yang resisten
2)   Efek samping yang potensial berbahaya untuk pasien
3)   Beban biaya untuk pasien yang tergolong sosio-ekonomis lemah.



b.                                                                                                                                          Sejarah Sistem ATC/DDD
Penelitian penggunaan obat semakin meningkat sejak kelahiran metode ATC/DDD tahun 1960.  Pada symposium The Consumption of Drugs di Oslo tahun 1969 dan The Drug Utilization Research Group (DURG),disetujui untuk studi penggunaan obat diperlukan suatu sistem klasifikasi internasional (WHO, 2006).
Sistem Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) dimodifikasi dan kembangkan para peneliti Norwegia oleh The European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA). Defined Daily Dose (DDD) digunakan untuk memperbaiki unit pengukuran tradisional untuk digunakan dalam studi penggunaan obat (WHO, 2006)
The Nordic Council on Medicines (NLN) didirikan pada tahun 1975, digabung dengan Norwegia untuk mengembangkan sistem ATC/DDD.  NLN mempublikasikan Nordic Statistic on Medicines menggunakan metodologi ATC/DDD untuk pertama kalinya pada tahun 1976 (WHO, 2006).
ATC/DDD untuk studi penggunaan obat direkomendasikan oleh Kantor Regional WHO Eropa pada tahun 1981 sebagai sistem pengukuran obat internasional.  The WHO Collaborating for Drug Statistics Methodologydidirikan di Oslo pada tahun 1982 bertugas sebagai badan pusat yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasi penggunaan metodologi ini. Pusatnya dibangun oleh Pemerintah Norwegia tepatnya di The Norwegian Institute of Public Health  (WHO, 2006).
Untuk menyeragamkan studi penggunaan obat internasional dan untuk merealisasikan dalam mencapai akses universal kebutuhan obat dan penggunaan obat yang rasional di negara-negara berkembang, pada tahun 1996, WHO menyatakan perlu untuk mengembangkan penggunaan sistem ATC/DDD sebagai suatu standar internasional untuk studi penggunaan obat yang pusatnya di Genewa di samping kantor regional WHO Eropa di Copenhagen.  Akses informasi standar dan validasi pada penggunaan obat penting untuk mengikuti audit pola penggunaan obat, identifikasi masalah, edukasi atau intervensi lain dan memonitor outcome dari intervensi (WHO, 2006).

c.                                                                                                                                           Tujuan Sistem ATC/DDD
Tujuan dari sistem ATC/DDD adalah sebagai sarana untuk penelitian penggunaan obat untuk meningkatkan kualitas penggunaan obat.  Salah satu komponen ini adalah presentasi dan perbandingan dari konsumsi obat tingkat internasional dan level-level lain (WHO, 2006).
Tujuan utama The Centre and Working Group adalah untuk menjaga stabilitas kode ATC dan DDD sepanjang waktu untuk mengikuti trendpenggunaan obat, studi penggunaan obat ini tidak dipengaruhi oleh perubahan sistem. Ada alasan yang kuat untuk membuat suatu perubahan dalam klasifikasi atau DDD dimana perubahan yang terjadi berdasarkan alasan permintaan yang secara tidak langsung berhubungan dengan studi penggunaan obat. Berdasarkan alasan inilah sistem ATC/DDD tidak sesuai apabila dijadikan pedoman dalam pengambilan keputusan pembelanjaan, harga, dan subsitusi terapeutik (WHO, 2006).

d.                                                                                                                                          Sistem Klasifikasi ATC
Sistem klasifikasi ATC digunakan untuk mengklasifikasikan obat. Sistem ini dikontrol oleh WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology, dan pertama kali dipublikasikan tahun 1976. Obat dibagi menjadi kelompok yang berbeda menurut organ atau sistem dimana obat tersebut beraksi dan atau berdasarkan karakteristik terapeutik dan kimianya. Obat diklasifikasikan menjadi kelompok-kelompok pada lima level yang berbeda.
1)      Level pertama, level yang paling luas, obat dibagi menjadi 14 kelompok utama anatomi. Kode level pertama berdasarkan huruf, contoh : “B” untuk Blood and blood forming organs.
                        A         Alimentary tract and metabolism
                                Blood and blood forming organs
                        C         Cardiovascular system
                        D         Dermatologics
                        G         Genitourinary system and sex hormone
                                Systemic hormonal preparations
                        J           Antiinfectives for systemic
                        L          Antineoplastic and immunomodelating
                        M         Musculo-skeletal system
                        N         Nervous system
                        P          Antiparasitic product, insecticides and repellents
                        R         Respiratory system
                        S          Sensory organs
                        V         Various
2)      Level 2, kelompok utama farmakologi dan terdiri dari dua digit.
3)      Level 3, kelompok farmakologi dan terdiri dari satu huruf.
4)      Level 4, kelompok kimia dan terdiri dari satu huruf.
5)      Level 5, kelompok zat kimia dan terdiri dari dua digit (Persson, 2002).
Contoh :  ATC J01CA01 adalah kode untuk Ampicillin
Adapun maknanya adalah sebagai berikut :
                              Struktur ATC
      J                       Antiinfective for systemic
                              Level 1, kelompok utama anatomi
      J01                   Antibacterial for systemic use
                              Level 2, kelompok utama farmakologi
      J01C                Beta-Lactam Antibiotikals, Penicillins                                                Level 3, kelompok farmakologi
      J01CA             Penicillins with extended spectrum                            
Level 4, kelompok kimia
      J01CA01         Ampicillin
Level 5, kelompok zat kimia (Gould, 2005).


Prinsip umum klasifikasi :
1)      Penggunaan terapi utama
2)      Satu kode untuk setiap sediaan
3)      Satu zat dapat mempunyai kode ATC lebih dari satu bila mempunyai kekuatan dan bentuk sediaan lebih dari satu untuk terapi yang berbeda (WHO, 2006).

e.                                                       Unit Pengukuran DDD
DDD diasumsikan sebagai dosis pemeliharaan rata-rata perhari yang  digunakan untuk indikasi utama orang dewasa.  DDD hanya ditetapkan untuk obat yang mempunyai kode ATC (WHO, 2006).
Penggunaan satuan unit biaya dalam studi kuantitatif penggunaan obat dapat digunakan dalam membantu memonitor pengeluaran biaya obat untuk masalah yang efektif dan mengidentifikasi masalah penggunaan obat untuk menyusun langkah kebijakan penggunaan obat. Analisis penggunaan obat dalam unit kuantitas dapat membantu dalam mengidentifikasi penggunaan yang overuse dan underuse dalam pengobatan sendiri dan kelompok. Metode DDD merubah dan menyeragamkan data kuantitas produk yang ada seperti dalam berbagai bentuk sediaan seperti tablet, injeksi vial, dan botol kedalam perkiraan kasar dari pemaparan obat yang dinamakan sebagai dosis harian (WHO, 2003).
Jumlah unit DDD yang direkomendasikan pada pengobatan mungkin dinyatakan dalam satuan milligram untuk sediaan padat oral seperti tablet dan kapsul, atau milliliter untuk sediaan cair oral dan sediaan injeksi. Perubahan data penggunaan dapat diperoleh dari data catatan inventaris farmasi atau data statistik pejualan yang akan menunjukan nilai DDD kasar untuk mengidentifikasi seberapa potensial terapi harian dari pengobatan yang diperoleh, terdistribusi atau yang dikonsumsi. Penggunaan obat dapat dibandingkan dengan menggunakan unit sebagai :
1)      jumlah DDD per 1000 populasi per hari, untuk total penggunaan
2)      jumlah DDD per 1000 hari kunjugan rawat jalan, untuk total penggunaan di Puskesmas (WHO, 2003).
Data penggunaan obat yang dipresentasikan pada DDD hanya memberikan perkiraan penggunaan dan tidak memberikan gambaran penggunaan yang pasti.  DDD merupakan unit pengukuran tetap yang tidak tergantung pada harga  dan bentuk sediaan untuk mengakses trendpenggunaan obat dan untuk menunjukkan perbandingan antar kelompok populasi (WHO, 2006).
Unit DDD dapat digunakan untuk membandingkan penggunaan obat yang berbeda dalam satu kelompok terapi yang sama, dimana mempunyai kesamaan efikasi tapi berbeda dalam dosis kebutuhan, atau pengobatan dalam terapi yang berbeda. Penggunaan obat dapat dibandingkan setiap waktu untuk memonitor tujuan dan untuk menjamin dari adanya intervensi komite terapi medik dalam meningkatan pengggunaan obat. Penggunaan dalam area geografi yang berbeda dapat juga dibandingkan dengan metode ini (WHO, 2003).

Keuntungan  :
1)      Unit tetap yang tidak dipegaruhi perubahan harga dan mata uang serta bentuk sediaan.
2)      Mudah diperbandingkan institusi, nasional, regional, internasional (WHO, 2006).
Keterbatasan :
1)      Tidak menggambarkan penggunaan yang sebenarnya.
2)      Belum lengkap untuk semua obat : topical, vaksin, anastesi   
Faktor kritis untuk keberhasilan aplikasi ATC/DDD :
1)      Mengetahui prinsip-prinsip ATC/DDD
2)      Perhatikan perubahan-perubahan
3)      Koleksi data yang akurat
4)      Pertimbangkan keterbatasan-keterbatasan pada saat mengevaluasi hasil (WHO, 2006).

            Penetapan DDD ditetapkan dengan prinsip umum sebagai berikut :
1)      Dosis rata-rata orang dewasa yang digunakan untuk indikasi utama yang direfleksikan dengan kode ATC.  Ketika dikonversikan dosis ke berat badan, seorang dewasa dianggap 70 kg.  Pada keadaan yang khusus, terutama untuk anak-anak (seperti mixture, suppositoria) digunakan  DDD untuk orang dewasa. Kecuali yang dibuat khusus untuk anak-anak, seperti hormone pertumbuhan dan tablet fluoride.
2)      Dosis pemeliharaan. Beberapa obat digunakan dalam dosis yang berbeda tetapi tidak direfleksikan dalam DDD.
3)      Dosis terapi yang biasa digunakan.
4)      DDD biasanya berdasarkan pernyataan isi (kekuatan) produk. Variasi dalam bentuk garam biasanya tidak memberikan perbedaan DDD.  Kecuali digambarkan pada guidelines untuk kelompok ATC yang berbeda (WHO, 2006).

Perhitungan Kuantitas Penggunaan obat dengan unit pengukuran DDD dapat dilakukan sebagai berikut :
1)      Dihitung data total penggunaan obat dalam unit; tablet, vial dan kekuatan; g, iu dan kemudiaan disesuaikan dengan ATC.
2)      Dihitung total kuantitas yang dikonsumsi (unit dikali dengan kekuatan)           
3)      Dibagi total kuantitas dengan DDD yang ditetapkan ( DDD definitif )
4)      Dibagi kuantiti total (DDD) dengan jumlah pasien (WHO, 2006).

 

4.    DU 90%
Penelitian Drug utilization (DU) atau penggunaan obat didefinisikan oleh WHO pada tahun 1977 sebagai pemasaran, distribusi, peresepan dan penggunaan obat dalam masyarakat dengan perhatian khusus pada hasil akhir dari konsekuensi pengobatan, sosial, dan ekonomi. Penelitian penggunaan obat (DU) dapat dibagi menjadi studi deskriptif dan analitik. Perhatian khusus dilakukan untuk mengambarkan penggunaan obat dan untuk mengidentifikasi masalah yang terjadi. Pada studi analitik mencoba untuk melihat data penggunaan obat sehingga dapat diketahui morbiditas, hasil dari pengobatan dan kualitas pengobatan dengan penggunaan obat yang rasional.  Penggunaan farmakoepidemiologi berfokus pada obat (contoh: efek dosis dan hubungan konsentrasi dengan efek), peresepan (contoh: kualitas indikasi dari peresepan), atau pada pasien (contoh seleksi obat dan dosis dengan fungsi ginjal, metabolisme, umur, dll) (Sjoquist dan Birket, 2003).
Metode Drug Utilization 90% (DU90%) menggambarkan pola dari penggunaan obat. DU90% merupakan perkembangan original dengan tujuan untuk membuat pengelompokan data statistik obat pada pengeluaran obat yang digunakan untuk penilaian kualitas. DU90% adalah perkembangan lebih lanjut dari data yang banyak diberikan baik berupa data kuantitatif maupun data kualitatif. Terfokus pada obat yang jumlahnya 90% dari jumlah obat yang digunakan dan mengikuti Standart Guidelines. Metode DU90% membuktikan penggunaan untuk perbandingan internasional dari penggunaan obat dan pola peresepan oleh dokter. Metode DU 90% dapat juga dipertimbangkan seperti pada perkembanagan lebih lanjut pada klasifikasi sistem Anatomical Theraupetic Chemical (ATC) dan metodologi Defined Daily Dose (DDD), yang direkomendasikan oleh WHO sebagai bahasa umum untuk mengambarkan penggunaan obat atau intensitas terapi pada populasi. Penelitian ini mengevaluasi kemungkinan yang terjadi pada penggunaan metode DU90% untuk menaksir kualitas penggunaan obat (Anonim, 2006).
Keuntungan dari DU90% dibandingkan pada indikator penggunaan obat lain yang direkomendasikan oleh WHO adalah yang menggunakan perhitungan jumlah penggunaan obat, dengan data penggunaan obat yang tersedia yang berdasar pada metode ATC/DDD dengan perbandingan bertaraf internasional. Penelitian ini menegaskan bahwa metode DU90% merupakan metode yang sederhana, tidak mahal, mudah dimengerti, dan mudah digunakan untuk menafsirkan kualitas. Profil dari DU90% menyediakan gambaran dari perubahan potensial pada kedua penelitian tetapi dapat mengambarkan hubungan dan kelayakan dari WHO Essential Medicines List (Anonim, 2006).

5.      Puskesmas

Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) merupakan pusat informasi, pengembangan, pembinaan dan pelayanan kesehatan masyarakat yang sekaligus merupakan pos terdepan dalam pembangunan kesehatan masyarakat. Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari dinas kesehatan merupakan pusat pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Puskesmas diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan prima kepada masyarakat yang membutuhkan, dan salah satunya adalah pelayanan dibidang obat (Anonim, 2006).
Salah satu prasyarat penting dari pelayanan kesehatan masyarakat yang bermutu adalah tersedianya obat yang cukup. Oleh karena itu obat harus tersedia di puskesmas baik jumlah maupun jenisnya saat diperlukan agar pelayanan kepada masyarakat berjalan dengan baik (Depkes, 2004). Obat adalah sediaan atau paduan bahan-bahan yang siap digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistim fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosa, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan, kesehatan dan kontrasepsi (Depkes, 2005). Ketersediaan obat di puskesmas didukung oleh banyak faktor, diantaranya kemampuan sumber daya di puskesmas diharapkan mempunyai kemampuan, keterampilan dan pengetahuan dalam mengelola obat untuk penyakit-penyakit yang sering terjadi untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas kepada masyarakat (Depkes, 2004).

 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif non eksperimental dengan mengumpulkan data penggunaan antibiotik dalam kurun waktu lima tahun yaitu dari tahun 2004-2008. Data tersebut akan diperoleh melalui LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat) dariPuskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Yogyakarta.

B. Populasi dan Sampel
Data yang digunakan adalah data populasi penggunaan antibiotik berdasarkan data penggunaan antibiotik untuk pasien rawat jalan selama  01 Januari 2004-31 Desember 2008 yang berasal dari bagian unit FarmasiPuskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Jogjakarta.
 C. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dimulai bulan Juli 2009 - Agustus 2009 di Puskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Jogjakarta.
D. Batasan Operasional Variabel
Untuk memperoleh keseragaman pengertian, berdasarkan teori-teori yang telah dipaparkan sebelumnya maka disusunlah batasan-batasan variabel operasional yang digunakan dalam penelitian ini. Adapun batasan operasional dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
1)      Antibiotik adalah obat yang terdapat dalam data penggunaan antibiotikPuskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Jogjakarta selama tahun 2004 - 2008.
2)      Sistem ATC/DDD adalah Sistem ATC/DDD yang terdapat dalam GuidelineWHO Collaborating Centre tahun 2000.
3)      Kuantitas penggunaan adalah kuantitas yang dinyatakan dalam satuan DDD/1000 KPRJ dan persentase tingkat peresepan dengan menggunakan rumus yang ada.
4)      Jumlah kunjungan pasien rawat jalan (KPRJ) adalah jumlah KPRJ yang diperoleh dari Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPPO).


E.     CARA PENELITIAN

Meminta surat pengantar penelitian dari Fakultas

Mengajukan surat pengantar penelitian dari Fakultas,  proposal beserta surat izin dari    Kantor Pelayanan Terpadu dan Sekretariat Daerah ke PuskesmasNanggulan kulon Progo

Mendapatkan surat ijin melaksanakan penelitian dari
Puskesmas Nanggulan kulon Progo
 

Pengambilan dan pengumpulan data dari
Puskesmas Nanggulan kulon Progo

Pengolahan data

F.     Pengumpulan Data
1.      Pengambilan data penggunaan antibiotik untuk pasien rawat jalan dari 01 Januari 2004 - 31 Desember 2008 berupa LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Penggunaan Obat) dari bagian unit  Farmasi Puskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Jogjakarta.
2.      Pengambilan data jumlah total hari kunjungan per tahun dari tahun 2004-2008 dari LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Pemintaan Obat)Puskesmas Nanggulan, Kulon Progo, Jogjakarta.
3.      Pencatatan data penggunaan antibiotik, meliputi :
a. nama antibiotik
b. bentuk sediaan
c. kekuatan antibiotik
d. jumlah penggunaan
e. jumlah kunjungan pasien rawat jalan

Untuk mengetahui nilai kekuatan atau kandungan zat aktif dalam setiap sediaan antibiotik digunakan literature ISO (Informasi Spesialite Obat) volume 42 untuk memudahkan dalam perhitungan dosis pemeliharaan perhari setiap pasien yang berobat  dan  MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi tujuh tahun 2007/2008 serta IONI (Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000).

G.    Pengolahan Data

Data yang telah dicatat dalam lembar kerja penelitian kemudian ditabulasi berdasarkan pengelompokan sebagai berikut :
1)      klasifikasi ATC berdasarkan guideline yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre
2)      jenis antibiotik yang digunakan selama tahun 2004-2008 masuk dalam segmen DU90%
3)      DDD untuk masing-masing antibiotik, berdasarkan guideline yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre
4)      jumlah dosis antibiotik yang digunakan per tahun dari Januari 2004-Desember 2008
5)      jumlah kunjungan pasien rawat jalan ( KPRJ ) per tahun dari tahun 2004-2008
6)      hasil perhitungan penggunaan antibiotik per tahun dengan menggunakan satuan DDD/1000 kunjungan pasien rawat jalan ( KPRJ )
7)      persentase penggunaan antibiotik.
8)      Kesesuaian antibiotik dengan Daftar Obat Esensial (DOEN)



Cara perhitungan DDD:
Data total penggunaan obat dalam tiap unit bentuk sediaan disesuaikan dengan ATC. Jika dalam ATC/DDD menggunakan satuan gram, maka dosis sediaan antibiotik dijadikan dalam satuan gram. Kemudian dihitung total kuantitas atau penggunaan dalam setiap tahun dari tahun 2004-2008. Setelah itu DDD dihitung dengan membagi total dosis dengan DDD yang telah ditetapkan dalamWHO Collaborating Centre berdasarkan masing-masing jenis antibiotik. Nilai DDD dalam DDD/1000 kunjungan pasien rawat jalan diperoleh dengan membagi total DDD dengan total kunjungan pasien rawat jalan yang telah dibagi 1000.
Contoh perhitungan penggunaan ampisilin pada tahun 2003 dengan jumlah KPRJ 30000 :
1.      Kapsul 250 mg, yang digunakan 50
2.      Kapsul 500 mg, yang digunakan 10
3.      Tablet 500 mg, yang digunakan 250
Jadi total penggunaan :
           = (250 mg x 50)+(500 mg x 10)+(500 mg x 250)
           = 142500 mg
           = 142,500 g
           DDD ampisilin                        = 2 g
           DDD ampissilin satu tahun     = 142,500 g/ 2 g = 71,25 g
           Jumlah total KPRJ/1000         =  30000
                                                                 1000
                                                            =  30
DDD/1000 KPRJ ampisilin    =   _______ Total DDD satu tahun_ ______
                                                     Total kunjungan pasien rawat jalan /1000
                                                            =        71,25
                                                                         30
                                                            =   2,38  DDD/1000 KPRJ
Persentase penggunaan ampisilin tahun 2003

Dihitung dengan menggunakan rumus :
                                                              DDD/1000 KPRJ  ampisilin                    
% penggunaan Ab  =  ------------------------------------------------------------------------X 100%
                                     Total DDD/1000 KPRJ semua antibiotik tahun 2003



 





H.     Analisis Hasil
            Data yang telah dikelompokan kemudian dianalisis secara deskriptif. Hasil analisis disajikan dalam bentuk tabel atau grafik meliputi hal-hal sebagai berikut :
1)   Klasifikasi ATC
     Tiap antibiotik diberikan kode ATC sesuai dengan guideline yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre.
2)   Jenis antibiotik masuk dalam segmen DU90%
Jenis antibiotik dikelompokkan berdasarkan golongan antibiotiknyamasuk dalam segmen DU90%
3)   DDD
     Tiap antibiotik diberikan DDD berdasarkan guideline yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre.
4)   Jumlah dosis antibiotik yang digunakan per tahun
     Merupakan total jumlah dosis antibiotik yang digunakan per tahun.
5)   Jumlah kunjungan pasien rawat jalan ( KPRJ ) per tahun
     Merupakan jumlah kunjungan pasien rawat jalan dari tahun 2004-2008.
6)   Hasil perhitungan
     Perhitungan penggunaan antibiotik dihitung dalam DDD per 1000 kunjungan pasien rawat jalan
7)      Presentase penggunaan antibiotik.
Merupakan tingkat presentase pengguaan antibiotik yang digunakan dari tahun 2004-2008
8)      Kesesuaian antibiotik dengan DOEN
Merupakan Daftar Obat Esensial Nasional yang berada di DOEN 2005



BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui jenis, kuantitas penggunaan dan gambaran perubahan penggunaan antibiotik generik selama tahun 2004-2008 serta mengetahui persentase penggunaan antibiotik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN). Penggunaan antibiotik  meliputi jenis, golongan, serta kuantitasnya dievaluasi berdasarkan data populasi penggunaan antibiotik untuk seluruh pasien rawat jalan dari tahun 2004 sampai 2008. Data penggunaan antibiotik diperoleh dari unit farmasi di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta.
A.    Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan
Data jumlah kunjungan pasien rawat jalan selama 2004 sampai 2008 didapatkan dari LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat) Rawat Jalan Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta. Data ini diperlukan untuk menghitung penggunaan antibiotik dengan unit satuan DDD/1000 kunjungan pasien rawat jalan (KPRJ). Data yang diperoleh menunjukkan bahwa ada kecenderungan peningkatan jumlah total kunjungan pasien rawat jalan, selama periode tahun 2004-2008 dengan rata-rata tiap tahun adalah sebanyak 32.935 pasien. Jumlah total kunjungan pasien rawat jalan paling tinggi adalah pada tahun 2006 yaitu sebanyak 37.484 pasien. Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena pada tahun tesebut terjadi bencana gempa di kota Yogyakarta khususnya  kabupaten Kulon Progo, sehingga banyak pasien yang mengalami luka maupun terjangkit penyakit karena di akibatkan oleh bencana alam tersebut, yang berpengaruh terhadap peningkatan jumlah kunjungan pasien rawat jalan. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan yang paling rendah terjadi pada tahun 2004 yaitu sebanyak 29.052 pasien. Hal tersebut kemungkinan karena pada tahun 2004 Puskesmas Nanggulan belum berstandar ISO, sehingga pelayanan dan fasilitasnya masih terbatas .Data total kunjungan pasien rawat jalan di Puskesmas Nanggulan  Kulon Progo Yogyakarta periode 2004-2008 dapat dilihat pada tabel II.


Tabel II. Total Kunjungan Pasien Rawat Jalan (KPRJ) di Puskesmas Nanggulan
 Kulon Progo Yogyakarta Selama Tahun 2004-2008

Tahun
KPRJ
2004
29.052
2005
30.838
2006
37.484
2007
34.584
2008
32.721
Jumlah
164.679
Rata-rata
32.935


B.     Penggunaan Antibiotik
1.      Jenis Antibiotik yang Digunakan Berdasarkan Klasifikasi ATC
Dari data penggunaan antibiotik pada tahun 2004 sampai 2008 didapatkan data berupa nama, bentuk sediaan, dosis, jumlah penggunaan antibiotik tiap tahun dan kunjungan pasien. antibiotik terdiri dari nama generik yang digunakan tiap tahun dari tahun 2004 sampai 2008. Bentuk sediaan dan kekuatan diperlukan untuk mengetahui kandungan zat aktif dalam setiap sediaan. Total jumlah penggunaan diperlukan untuk menghitung jumlah total kekuatan antibiotik (dalam satuan gram) yang digunakan tiap tahun dari tahun 2004 sampai tahun 2008. Penggunaan antibiotik kemudian diurutkan sesuai dengan kode ATC berdasarkan WHO Collaborating Centre.
Selama periode tahun 2004-2008, terdapat 8 golongan antibiotik yang tersedia dan digunakan untuk terapi pasien rawat jalan di Puskesmas Nanggulan  yang terdiri dari golongan Penisilin, Makrolida, Amphenicol, flourokuinolon, tetrasiklin, Derivat imidazol. Antibiotik lain dan Kombinasi antara Trimetoprim dengan Sulfametoxazol (kotrimoksazol). Antibiotik yang digunakan untuk pasien rawat jalan selama periode tahun 2004-2008 dapat dilihat pada tabel III.

Tabel III. Nama dan Golongan Antibiotik Untuk Pasien Rawat Jalan
di Puskesmas Nanggulan Kulon ProgoYogyakarta
 Selama Tahun 2004-2008

Golongan
Antibiotik
Nama Antibiotik
Kode ATC
Makna Kode ATC
Penisilin
Amoksisilin

J01C A04
Penisilin dengan spectrum luas
Fenoksimetil Penisilin
J01C E02
Betalaktam sensitif penisilin
Makrolida
Eritromisin
J01F A01
Makrolida
Amphenicol
Klorampenikol
J01B A01
Amphenicol
Flourokuinolon
Siprofloksasin
J01M A02
Flourokuinolon
Tetrasiklin
Tetrasiklin
J01A A07
Tetrasiklin
Doksisiklin
J01A A02
Tetrasiklin
Derivat Imidazol
Metronidazol
J01X D01
Derivat imidazol
Kombinasi
Kotrimoxazol
J01E E01
Kombinasi sulfametoksazol dan trimethoprim
Antibiotik Lain
Rifampisin
J04A BO2
Antibiotik lain


2.      Kuantitas Penggunaan Antibiotik Dalam Unit DDD
Setelah diketahui jenis antibiotik yang digunakan di puskesmas Nanggulan, selanjutnya dilakukan perhitungan kuantitas penggunaan antibiotik tersebut. Penggunaan antibiotik untuk pasien rawat jalan dalam DDD/1000 KPRJ selama periode 2004-2008 dapat dilihat pada tabel IV.




Tabel IV. Kuantitas Penggunaan Antibiotik Untuk Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta  Selama Tahun 2004-2008 Dalam Satuan DDD/1000 KPRJ

No
Nama Antibiotik
Kode ATC
DDD/KPRJ 1000
2004
2005
2006
2007
2008
Jumlah
1
Amoksisilin

J01C
A04
498,5
619,9
597,1
422,5
644,4
2782,4
2
Eritromisin
J01F
A01
4,0
6,1
5,2
13,0
23,5
51,8
3
Klorampenikol
J01B
A01
1,0
1,4
5,0
0,7
0,6
8,7
4
Siprofloksasin
J01M A02
34,2
47,0
43,6
52,0
111
287,8
5
Tetrasiklin
J01A
A07
29,0
34,6
-
-
-
63,0
6
Doksisiklin
J01A A02
-
-
-
0,3
5,2
5,5
7
Metronidazol
J01X
 D01
11,2
12,6
36,1
20,9
22,3
103,1
8
Kotrimoxazol
J01E
E01
22,1
19,2
16,6
17,7
20,2
95,8
9
Rifampisin
J04A BO2
3,1
6,5
3,4
12,2
0,8
26
Jumlah
603,1
747,3
706,7
539,3
828
3424,1

Berdasarkan hasil perhitungan total DDD/1000 KPRJ, terlihat bahwa selama lima tahun dari tahun 2004 sampai tahun 2008 persentase penggunaan antibiotik tertinggi adalah pada tahun 2008 sebesar 828 DDD/1000 KPRJ. Hal ini kemungkinan karena adanya peningkatan jumlah pasien yang terkena infeksi dan juga karena pola penyakit yang ada di Puskesmas Nanggulan  pada tahun 2008. Penggunaan antibiotik paling rendah dari tahun 2004 sampai tahun 2008 terjadi pada tahun 2007 yaitu sebesar 539,3 DDD/1000 KPRJ. Profil penggunaan antibiotik di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta dari tahun 2004-2008 dalam satuan DDD/1000 KPRJ dapat dilihat pada gambar 1.













Gambar 1. Profil  Penggunaan Antibiotik di Puskemas Nanggulan Kulon
Progo Yogyakarta  Dalam Satuan DDD/ 1000 KPRJ
Tahun 2004-2008

3.      Persentase tingkat peresepan Antibiotik pertahun selama tahun 2004-2008
Dari perhitungan DDD/1000 KPRJ  dapat dihitung perkiraan tingkat peresepan antibiotik tiap tahun, dengan pemakaian antibiotik yang diberikan selama 5 hari atau setara dengan 5 DDD. Perkiraan persentase peresepan antibiotik untuk pasien rawat jalan selama tahun 2004-2008 dapat dilihat pada tabel V.






Tabel V. Persentase Peresepan Antibiotik Untuk Pasien
Rawat Jalan di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta
Selama Tahun 2004-2008

Tahun
DDD/ 1000 KPRJ
Persentase Peresepan Antibiotik (*)
2004
603,238
12,0
2005
747,199
14,8
2006
707,025
14,0
2007
538,371
10,5
2008
826,565
16,5
Jumlah
67,8
Rata-rata
13,6
           
         (*) = dihitung dengan cara DDD/1000 KPRJ dibagi 5 DDD
           
Dari hasil perhitungan DDD/1000 KPRJ tiap tahun, diperkiraan rata-rata persentase peresepan antibiotik di puskesmas Nanggulan adalah 13,6%. Hal ini mengindikasikan bahwa setiap 100 pasien rawat jalan yang berobat ke puskesmas Nanggulan mendapatkan resep antibiotik sebanyak 13 pasien mendapatkan resep antibiotik dengan ± 9 item obat tiap tahun antara lain amoksisilin, eritromisin, tetrasiklin, khloramfenikol, kotrimoksazol, metronidazol, doksisiklin, siprofloksasin dan rifampisin. Dari penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Edi (2008) rata- rata peresepan antibiotik di puskesmas Ngemplak I, Sleman Yogyakarta mencapai 16,85%,Hal ini mengindikasikan bahwa, setiap pasien rawat jalan yang berobat ke puskesmas Ngemplak I mendapatkan resep antibiotik sebanyak 16,85% dengan ± 8 item obat tiap tahun.. Sedangkan di puskesmas Depok I Sleman  hasil rata- rata peresepan antibiotik yang dilakukan oleh Ridwan ( 2009 ) diperoleh persesetase sebesar 20,4%, dimana sebanyak 20 pasien mendapatkan resep antibiotik sebanyak ± 9 item obat tiap tahun. Dari hasil perbandingan ke-3 puskesmas ini  dapat disimpulkann bahwa penggunaan antibiotik di puskesmas Nanggulan sudah efisien dan efektif, artinya terdapat kesesuaian antara kejadian infeksi dengan jumlah penggunaan antibiotik. Padahal diketahui  terdapat hubungan linier antara tingkat peresepan antibiotik dengan terjadinya efek samping yang tidak dikehendaki (ADE) dan resistensi antibiotik, yaitu semakin banyak antibiotik yang diresepkan maka semakin tinggi pula terjadinya ADE dan resistensi(Dwiprahasto, 2006).

C.    Profil Penggunaan Antibiotik Pertahun Selama Tahun 2004-2008 Berdasarkan Profil DU90%
Total DDD/1000 KPRJ untuk semua antibiotik dibuat dalam bentuk persentase penggunaan yang kemudian dikumulatifkan berdasarkan dari persentase yang paling besar ke persentase paling kecil unuk mengetahui jenis obat yang berada pada segmen DU90% adalah obat yang masuk ke dalam akumulasi 90% penggunaan setelah diurutkan dari persentase penggunaan terbesar hingga terkecil. Metode ini telah dikenal sebagai metode sederhana dalam menyatakan kualitas peresepan obat. Dewan peningkatan Kualitas Pengobatan di Swedia merekomendasikan metode DU90% untuk menetapkan kualitas umum dalam meresepkan obat. Tujuan pemakaian metode DU90% dalam penelitian klinis adalah untuk menetapkan metode yang disetujui dalam menggambarkan kualitas umum dalam peresepan dan untuk metode studi penerimaan obat oleh peneliti (Wattermark, et al, 2003).









Profil Trend penggunaan antibiotik pertahun selama tahun 2004 - 2008 berdasarkan profil DU90% di puskesmas Nanggulan dapat dilihat pada tabel VI dan pada gambar 2.

Tabel VI. Tabel DU90% Trend Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Nama
Generikdi Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2004

No
Kode ATC
Nama Anibiotik
% Penggunaan
Segmen
1
J01C A04
Amoksisilin
82,6

DU90%
2
J01M A02
Siprofloksasin
5,7
3
J01A A07
Tetrasiklin
4,9




10%
4
J01E E01
Kotrimoxazol
3,7
5
J01X D01
Metronidazol
1,9
6
J01F A01
Eritromisin
0,7
7
J04A B02
Rifampisin
0,5
8
J01B A01
Klorampenikol
0,2
Total
100,00



Gambar 2. Profil DU90% Berdasarkan Jenis Antibiotik Yang Digunakan
di Puskemas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2004


Tabel VII. Tabel DU90% Trend Penggunaan Antibiotik Berdasarkan
Nama Generikdi Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2005

No
Kode ATC
Nama Anibiotik
% Penggunaan
Segmen
1
J01C A04
Amoksisilin
83,0

DU90%
2
J01M A02
Siprofloksasin
6,3
3
J01A A07
Tetrasiklin
4,6



10%
4
J01E E01
Kotrimoxazol
2,6
5
J01X D01
Metronidazol
1,7
6
J04A B02
Rifampisin
0,9
7
J01F A01
Eritromisin
0,8
8
J01B A01
Klorampenikol
0,2
Total
100,00




Gambar 3. Profil DU90% Berdasarkan Jenis Antibiotik Yang Digunakan
di Puskemas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2005

Tabel VIII. Tabel DU90% Trend Penggunaan Antibiotik Berdasarkan
Nama Generikdi Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2006

No
Kode ATC
Nama Anibiotik
% Penggunaan
Segmen
1
J01C A04
Amoksisilin
84,4

DU90%
2
J01M A02
Siprofloksasin
6,2
3
J01A A07
Metronidazol
5,1



10%
4
J01E E01
Kotrimoxazol
2,4
5
J01F A01
Eritromisin
0,7
6
J01F A01
Klorampenikol
0,7
7
J04A B02
Rifampisin
0,5
Total
100,00







Gambar 4. Profil DU90% Berdasarkan Jenis Antibiotik Yang Digunakan
di Puskemas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2006



Tabel IX. Tabel DU90% Trend Penggunaan Antibiotik Berdasarkan
Nama Generikdi Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2007

No
Kode ATC
Nama Anibiotik
% Penggunaan
Segmen
1
J01C A04
Amoksisilin
78,5


DU90%
 



10%
2
J01M A02
Siprofloksasin
9,7
3
J01A A07
Metronidazol
3,9
4
J01E E01
Kotrimoxazol
3,3
5
J01F A01
Eritromisin
2,4
6
J04A B02
Rifampisin
2,3
7
J01B A01
Klorampenikol
0,1
8
J01A A02
Doksisiklin
0,05
Total
100,00






Gambar 5. Profil DU90% Berdasarkan Jenis Antibiotik Yang Digunakan
di Puskemas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2007



Tabel X. Tabel DU90% Trend Penggunaan Antibiotik Berdasarkan
Nama Generikdi Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2008

No
Kode ATC
Nama Anibiotik
% Penggunaan
Segmen
1
J01C A04
Amoksisilin
78,0

DU90%
2
J01M A02
Siprofloksasin
13,4
3
J01F A01
Eritromisin
2,8




10%
4
J01A A07
Metronidazol
2,7
5
J01E E01
Kotrimoxazol
2,4
6
J01A A02
Doksisiklin
0,6
7
J04A B02
Rifampisin
0,1
8
J01B A01
Klorampenikol
0,07
Total
100,00






Gambar 6. Profil DU90% Trend Penggunaan Antibiotik di Puskemas
Nanggulan kulon Progo Yogyakarta Tahun 2008


Dengan melihat profil DU90% selama tahun 2004-2008 antibiotik yang digunakan oleh puskesmas Nanggulan, yang konsisten masuk dalam DU90% adalah antibiotik amoksisilin dan siprofloksasin, hal ini kemungkinan tidak terjadinya perubahan yang signifikan terhadap pola penyakit pada puskesmas Nanggulan. Di tahun 2004 antibiotik yang digunakan ada 8 jenis dengan 2 diantaranya masuk dalam segmen DU90%, yaitu amoksisilin (82,6%) dan siprofloksasin (5,7%),. Pada tahun 2005  juga terdapat 8 jenis antibiotik yang digunakan. Hal ini dikarenakan jenis penyakit yang ditemukan hampir sama, sehingga tidak terjadi perubahan penggunaan antibiotik.
 Penggunaan tetrasiklin pada tahun 2005 mengalami penurunan dibanding tahun 2004. Penggunaan tetrasiklin yang tinggi pada tahun 2004 kemungkinan disebabkan karena antibiotik ini diindikasikan untuk terapi pemeliharaan bronkitis akut yang banyak ditemukan pada tahun tersebut. Antibiotik ini bekerja dengan cara menghambat sintesis protein bakteri. Penggunaanya harus dihindarkan dari pasien yang mengalami gangguan diare, karena tetrasiklin efek sampingnya adalah diare. Selain itu dapat menyebabkan pewarnaan pada gigi dan terkadang hipoplasia pada gigi. Jadi obat ini tidak boleh digunakan pada anak dibawah umur 12 tahun,ibu hamil dan menyusui. obat ini  tidak boleh diberikan pada ibu hamil karena penggunaan tetrasiklin pada trimester pertama (masa organogenesis) menyebabkan deposisi tulang in utero sehingga terjadi gangguan pertumbuhan tulang. Pada trimester kedua dan ketiga menyebabkan perubahan pada warna gigi karena tetrasiklin berikatan dengan tulang dan gigi yang sedang tumbuh.Sedangkan pada ibu menyusui tertrasiklin dapat diekskresikan melalui air susu (Anonim, 2006).
 Pada tahun 2005 penggunaan antibiotik amoksisilin lebih banyak dibandingkan tahun 2004. Antibiotik amoksisilin diindikasikan untuk penyakit commn cold/Nasoparyngitis akut. Penyakit commn cold /Nasoparyngitis akut pada tahun 2005 menglami peningkatan dibandingkan tahun 2004. Amoksisilin merupakan antibiotik golongan penisilin dengan spektrum luas yang bersifat bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel (menghambat proses transpeptidase) (Goodman dan Gilman’s, 2006).
Antibiotik yang digunakan pada tahun 2006 ada 7 jenis, dan yang masuk dalam segmen DU90% ada 2 jenis, yaitu amoksisilin (84,4%) dan siprofloksasin (6,2%) antibiotik amoksisilin pada tahun 2006 menempati peringkat tertinggi diantara tahun 2004-2008 hal ini disebabkan amoksisilin diindikasikan untuk pengobatan penyakit commn cold/Nasoparyngitis akut yang mencapai 7.137 kasus. Mulai tahun ini antibiotik tetrasiklin tidak digunakan sama sekali berbeda dengan tahun-tahun sebelumnya.Hal ini kemungkinan disebabkan karena tetrasiklin mempunyai banyak efek yang merugikan. Tetrasiklin tidak boleh diminum bersama preparat magnesium dan aluminium (antasid), kalsium (produk susu), besi (Fe), karena akan berikatan dan tak diabsorpsi (Sutedjo, 2008). Tetrasiklin terikat pada kalsium dalam tulang dan gigi yang sedang tumbuh, hal ini menyebabkan diskolorasi gigi pada anak anak dan tetrasiklin seharusnya dihindari pada anak-anak sampai dengan usia 8 tahun, wanita hamil, serta ibu menyusui. Serta bisa terjadi diare dan mual (Neal, 2006). Selain itu dari Dinkes Kulon Progo juga sudah tidak meyediakan lagi stok untuk tetrasiklin. Tetapi pada tahun 2007 penggunaan antibiotik golongan  tetrasiklin kembali digunakan yaitu antibiotik doksisiklin, hal ini dikarenakan doksisklin termasuk antibiotik baru dimana efikasinya lebih baik, efek samping yang ditimbulkan lebih rendah dan dapat digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, karena obat ini tidak diekskresikan melalui ginjal tetapi melalui feses.
Tahun 2007 antibiotik yang masuk ke dalam segmen DU90% ada 2 jenis, yaitu amoksisilin (78,5%) dan siprofloksasin (9,7).Amoksisilin tahun ini penggunaanya mengalami penurunan dibandingkan dengan tahun 2006  Penurunan penggunaannya ini juga diikuti dengan penurunan  kasus penyakit commn cold/Nasoparyngitis akut yang mencapai 5.137 kasus. Pada tahun ini penggunaan metronidazol sebesar 3,9%. Metronidazol merupakan obat pilihan untuk amubiasis usus maupun amubiasis ekstraintestinalis, selain itu juga diindikasikan untuk infeksi bakterial anaerob dan trikomoniasis. Penggunaan rifampisin pada tahun ini menempati peringkat tertinggi diantara tahun 2004-2008. Dalam pengobatannya, Rifampisin  dikombinasikan dengan INH dan Etambutol  atau Pyrazinamid dimana perbandingan dosisnya telah mutlak ditentukan yang diindikasikan untuk pengobatan TBC. Kombinasi ini ditujukan untuk mencegah resistensi akibat penggunaan antibiotik. sehingga pengobatannya lebih efektif karena hanya terfokus pada pengobatan TBC.  Selain itu rifampisin juga bisa direkomendasikan untuk mengobati penyakit kusta dan lepra (Anonim,2001).
 Antibiotik yang digunakan pada tahun 2007 ada 8 jenis. Pola penyakit selama tahun 2004-2007 hampir tidak ada perubahan, menyebabkan penggunaan antibiotik dari tahun ke tahun selama tahun 2004-2007 juga tidak terlalu besar perubahanya. Terutama penggunaan antibiotik amoksisilin,  dan siprofloksasin. Dalam 4 tahun terakhir penggunaan ke-2 antibiotik tersebut selalu masuk kedalam segmen DU90%.
Penggunaan antibiotik amoksisilin pada tahun 2008 mengalami penurunan jika dibandingkan dengan tahun 2004-2007 hal ini kemungkinan disebabkan oleh rendahnya penyakit commn cold/Nasoparyngitis akut sebesar 4.718 kasus. Antibiotik yang masuk kedalam DU 90% yaitu amoksisilin (78%) dan siprofloksasin (13,4%). Trend penggunaan siprofloksasin pada tahun 2008 mengalami peningkatan jika dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya Hal ini mungkin disebabkan adanya pasien yang sudah resisten terhadap antibiotik golongan penisilin. Siprofloksasin direkomendasikan sebagai alternatif infeksi saluran pernafasan apabila ada dugaan bakteri penyebab telah resisten terhadap golongan penisilin (Anonim, 2006). Namun demikian penggunaan siprofloksasin seharusnya dibatasi untuk mempertahankan efektifitasnya pada pengobatan penyakit infeksi yang lebih berat.
Amoksisilin selama tahun 2004-2008 selalu menempati urutan pertama dalam daftar penggunaan antibiotik di puskesmas Nanggulan. Amoksisilin merupakan antibiotik golongan beta laktam penisilin dengan spektrum luas yang bersifat bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel (menghambat proses transpeptidase) (Goodman dan Gilman’s, 2006). Antibiotik amoksisilin diindikasikan untuk terapi penyakit commn cold, yang menempati urutan ke-1 dari 10 besar macam penyakit di puskesmas Nanggulan dengan jumlah kasus sebanyak 4.178 kasus. Penggunaan siprofloksasin menempati urutan ke-2 setelah amoksisilin. Siprofloksasin merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon, bekerja dengan cara mempengaruhi enzim DNA gyrase pada bakteri. Siprofloksasin merupakan antibiotik untuk bakteri gram positif dan negatif yang sensitif. Bakteri gram positif yang sensitive itu diantaranya adalah Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus pyogenes. Sedangkan bakteri negatif yang sensitive yaituCampylobacter jejuni, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiela pneumoniae, morganella morganii, Neisseria gonorrheae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhii, Serratia marcescens, Shigella flexneri, Shigella sonnei.
 Siprofloksasin diindikasikan untuk infeksi saluran kemih termasuk prostatitis, Uretritis dan servisitis gonorrhea, Infeksi saluran cerna, demam tifoid yang disebabkan oleh S. typhi khasiat Siprofloksasin untuk eradikasi “chronic thypoid carrier” belum diketahui.Infeksi saluran nafas kecuali pneumonia akibatstreptococcus yang direkomendasikan sebagai alternatif infeksi saluran pernafasan apabila ada dugaan bakteri penyebab telah resisten terhadap golongan penisilin (Anonim, 2006). Siprofloksasin bersifat Bakterisidal, obat ini dapat digunakan untuk pasien yang alergi terhadap penisilin atau tidak dimungkinkan untuk injeksi penisilin  (Anonim, 2006).
                       
D.    Profil  Kesesuaian Antibiotik Dengan Ketentuan DOEN Untuk Puskesmas Dan Keterbatasan Penelitian
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya (Anonim, 2005). Antibiotik yang digunakan di puskesmas Nanggulan ada 9 jenis, yaitu Amoksisilin, Siprofloksasin, Tetrasiklin, Kotrimoxazol, Metronidazol, Eritromisin, Rimfampisin, Klorampenikol, Doksisiklin. Jika dihubungan dengan profil DU90% selama tahun 2004-2008, antibiotik essensial yang selalu masuk dalam segmen DU90% adalah amoksisilin dan siprofloksasin. Antibiotik yang tidak essensial yang digunakan di puskesmas Nanggulan adalah metronidazol, yang pada tahun 2007 masuk dalam segmen DU90%. Profil persentase kesesuaian penggunaan antibiotik dipuskesmas Nanggulan Kulon ProgoYogyakarta Selama tahun 2004-2008 dengan DOEN 2005  dapat dilihat pada tabel XI.
Tabel XI. Profil Persentase Kesesuaian Penggunaan Antibiotik
Di Puskesmas Nanggulan Kulon Progo Yogyakarta
Selama Tahun 2004-2008 Dengan DOEN 2005

Antibiotik DOEN 2005

Tahun
Jumlah Penggunaan
Jenis Antibiotik tidak sesuai
N
% Antibiotik yang tidak sesuai
% Antibiotik yang sesuai
Amoksisilin
Siprofloksasin
Eritromisin
Kloramphenikol
Tetrasiklin
Metronidazol
Rimfampisin
Kotrimoksazol
Doksisiklin
2004
8
siprofloksasin
1
12,5
87,5
2005
8
siprofloksasin
1
12,5
87,5
2006
7
siprofloksasin
1
14,3
85,7
     2007
          8

Siprofloksasin
Doksisiklin
2
25
75
    2008
          8
Siprofloksasin
Doksisiklin
2
25
75
Rata-rata

17,8
82,1%


Pola penggunaan antibiotik di puskesmas Nanggulan tidak 100% sesuai dengan ketentuan dari DOEN 2005, dengan persentase rata-rata sebesar 82,1% karena adanya penggunaan antibiotik lain yaitu antibiotik siprofloksasin dan doksisiklin. Hal ini disebabkan karena puskesmasNanggulan mengacu pada buku pedoman pengobatan dasar dari Dinas Kesehatan RI (PDP). Dalam PDP, siprofloksasin masuk dalam daftar antibiotik yang masih digunakan. Sedangkan dalam ketentuan DOEN 2005 untuk puskesmas, siprofloksasin tidak masuk dalam daftar antibiotik yang digunakan di puskesmas.
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) itu sendiri merupakan standar nasional untuk pelayanan kesehatan. Dimana penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkan ketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan dan pengolahan obat serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Jadi jika diamati kesesuaian obat di Puskesmas Nanggulan yang sesuai dengan DOEN 2005 rata-rata sebesar 82,1%, pada penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Ridwan (2009) di puskesmas Depok I yang sesuai dengan DOEN 2005 rata-rata sebesar 88,1%  maka dapat disimpulkan Puskesmas Nanggulan sudah cukup baik dalam mewujudkan maksud dari penerapan DOEN. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang perlu diperhatikan. Adapun keterbatasannya antara lain penelitian ini tidak dapat mengamati secara kualitatif hubungan antara penggunaan obat dengan pola infeksi yang ada. Selain itu dari metode ATC/DDD yang digunakan juga terdapat keterbatasan diantarannya tidak menggambarkan penggunaan yang sebenarnya, dan belum lengkap untuk semua obat.   

1 komentar:

  1. halo penjaga hati,,,salam kenal, aku wulan,,pengen nanya2 ne ttg penelitian kamu ttg penentuan kuantitas Ab dgn metode DDD,,,
    penelitian kamu ini pake sistem SPSS gak?
    kalo boleh cantumin dunk daftar pustakanya yg lengkap,,biar bisa kucari bukunya...
    skrg aku lg penelitian ttg kualitas dan kuantitas Ab tp msh bingung dgn pengolahan datanya,,,bisa bantu???plizzz

    BalasHapus